La thérapie
Dr. med. Uwe Auf der Strasse
Informations préliminaires importantes :
Les patients présentant une immunodéficience ou subissant un traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur, par exemple après une transplantation d'organe, en cas de cancer ou prenant certains médicaments antirhumatismaux, sont exposés à un risque élevé et doivent donc être suivis de très près et doivent donc être surveillés de très près ou hospitalisés. En particulier, la prescription de pyriméthamine (Daraprim) ou de sulfadiazine ne doit être appliquée à ces patients qu'avec la plus grande prudence.
Les dosages suivants ne s'appliquent pas aux patients présentant des symptômes prononcés de fibromyalgie, de Syndrome de Fatigue Chronique (SFC) ou une Encéphalomyélite Myalgique (EM). Chez ces patients ainsi que chez ceux dont la psyché est gravement affectée par une toxoplasmose, les doses doivent être réduites au moins pendant la première semaine de traitement, voir à ce sujet p. 67/68.
Mes conseils diagnostiques et thérapeutiques ne remplacent pas une consultation médicale et ne sont pas destinés à l'auto-diagnostic. Les thérapies présentées nécessitent une ordonnance et ne peuvent être prescrites que par un médecin. L'auto-traitement est fortement déconseillé, toute responsabilité de l'auteur pour les dommages corporels, les dommages matériels ou les pertes financières est exclue.
Pour cette première approche à la thérapie de la toxoplasmose active chronique, je me réfère à la littérature pertinente (40, 41) et les sections du « Toxoplasmose Handbuch (Manuel de la toxoplasmose) ». Cependant, d'autres variantes et possibilités de thérapie y sont discutées. Puisque les toxoplasmes peuvent parfois s'adapter aux thérapies, il peut être nécessaire de disposer d’un choix plus large de thérapies différentes. Malheureusement, les toxoplasmes sont extrêmement résistants, c´est pourquoi la thérapie comprend généralement des combinaisons de différents antibiotiques. J'aimerais en réduire l´application ou raccourcir les thérapies, mais l'expérience montre que la thérapie n'est alors pas couronnée de succès ou que les rechutes surviennent très rapidement.
Dans les cas où le système immunitaire n'est pas encore trop épuisé, ou au début d'une rechute, un traitement par phytothérapie ou homéopathie peut être envisagé. Je connais trois cas où une toxoplasmose active chronique confirmée a été significativement apaisée par des méthodes homéopathiques, et plusieurs cas où la phytothérapie a réussi. L'homéopathie en général n'est pas sans controverse, mais je ne peux et ne veux pas en discuter ici. Je ne suis pas moi-même homéopathe, mais médecin généraliste et médecin naturopathique, et j'ai surtout utilisé la médecine conventionnelle pour le traitement des maladies chroniques.
1.) Traitement en cas de suspicion de toxoplasmose chronique active
Dans certains cas, même le TTL (test de transformation lymphocytaire) toxoplasmique peut être négatif malgré des symptômes prononcés typiques de la toxoplasmose. Une exclusion soigneuse d'autres causes de la maladie est une condition préalable essentielle à la poursuite du traitement (veuillez également lire la « Mise à jour de juillet 2020 » à la page 6 de ce site web).
Si cela s´est produit, la Clindamycine peut être appliquée dans ces cas comme une tentative de traitement temporaire. L'efficacité de ce médicament pour le traitement de la toxoplasmose a été prouvé en 1993 (9). Dans mon travail, il s´est montré dans presque tous les cas où la clindamycine a produit un bon effet par un traitement initial de 7-10 jours, un très bon effet de la thérapie combinée suivante. Cette approche n´est pas en contradiction avec les résultats de la recherche fondamentale, car la fiabilité des méthodes de laboratoire disponibles jusqu´à présent pour la confirmation sûre ou l'exclusion d'une toxoplasmose chroniquement active n'a jamais été prouvée.
Dans les cas où le traitement initial de 7 à 10 jours par la clindamycine n´obtient pas une amélioration des symptômes, la thérapie combinée n'est généralement pas utile. Dans l'ensemble, la décision d'essayer un traitement probatoire doit être soigneusement pesée et vous devriez vous informer à fond avant de décider de franchir cette étape.
Si les symptômes sont très prononcés ou s'ils sont présents depuis très longtemps, il est conseillé au début de ne pas préscrire plus de 3 x 300 mg de clindamycine, car dans certains cas, une aggravation initiale avec une augmentation temporaire de la fatigue et des douleurs musculaires peut survenir les 3 à 4 premiers jours. Dans d'autres cas, un dosage de 2 x 600 mg pendant 7 à 10 jours s'est avéré efficace. Après une aggravation initiale, les patients décrivent des améliorations nettement perceptibles de leurs symptômes, généralement dès la première semaine de traitement.
Malheureusement, comme de nombreux autres antibiotiques, la clindamycine présente l'inconvénient de tuer également les germes intestinaux bénéfiques, ce qui peut entraîner des diarrhées. Ce risque peut être réduit par la prise parallèle de Sacharomyces boulardii deux fois par jour (disponible en Allemagne sous le nom de « Perenterol Forte » et « Yomogi »). Toutefois, en cas de diarrhée, la prudence est de mise et il est recommandé d´informer le médecin de famille. En cas de doute, la clindamycine doit être arrêtée.
Dans la plupart des cas, si le résultat du traitement à la clindamycine est positif, on se décide de poursuivre une thérapie combinée, car elle est nettement beaucoup plus efficace. Il s'est avéré une très bonne réponse à la thérapie combinée pendant le traitement dans presque tous les cas où la clindamycine a été efficace en 7-10 jours .
2). Traitement en cas de toxoplasmose chronique confirmée
Dans ces cas, la check-list indique un risque élevé de toxoplasmose chronique active accompagné par un TTL toxoplasmique positif ou, dans des cas très rares, un taux élevé d'IgM de la toxoplasmose. La thérapie combinée peut être commencée immédiatement.
Si le Toxoplasma TTL et les IgM sont négatifs, une toxoplasmose chronique active ne peut être exclue avec certitude - dans ces cas, une bonne amélioration des symptômes au cours d'une période de 7 à 10 jours de traitement probatoire à la clindamycine ne fournit pas de preuve définitive, mais une forte probabilité de la présence d'une toxoplasmose chronique active est donnée. Dans mon travail quotidien, j'ai rencontré cette constellation jusqu'à présent dans environ 20 cas - même ces patients ont été traités avec succès.
Selon l'effet, une thérapie combinée continue dure 3 - 4 semaines, dans les cas très graves jusqu'à 10 semaines. Elle ne doit être arrêtée que lorsque les symptômes de la toxoplasmose active sont presque complètement éliminés. Pendant cette thérapie, les valeurs hépatiques, rénales, la numération sanguine et les taux d'acide folique doivent être surveillés. On utilise généralement une triple combinaison. Les deux médicaments suivants sont partie de chaque triple combinaison, le troisième partenaire de combinaison peut être choisi parmi de différents antibiotiques.
Pyriméthamine 25 mg 2 x 1 comprimé par jour (nom commercial Daraprim) est autorisée en association avec divers antibiotiques pour le traitement de la toxoplasmose. La substance active inhibe une enzyme qui est nécessaire à la fourniture d'acide folique. Le déficit en acide folique qui en résulte endommage considérablement les toxoplasmes.
Attention : Il est absolument nécessaire de prendre de l'acide folinique (= folinate de calcium) en concomitance, afin que l'organisme humain ne souffre pas également d'un appauvrissement en acide folique, ce qui pourrait entraîner des effets secondaires dangereux. Les toxoplasmes ne peuvent pas métaboliser l'acide folinique, ce qui fait qu´ils sont les seuls à souffrir d'un manque d'acide folique. Cela nous amène à ce médicament suivant:
Folinate de calcium 5 - 15 mg par jour sous forme de comprimés de 6,35 mg ou de capsules de 15 mg. Pendant le traitement au Daraprim, la prise d´un comprimé de 6,35 mg ou alter-nativement d´une gélule de Calciumfolinate 15 mg tous les 2 jours conduit presque toujours à une augmentation du taux d'acide folique. Ceci est bien voulu car une augmentation ne provoque pas d'effets secondaires, mais une diminution serait dangereuse. Le taux d'acide folique dans le sang doit être surveillé.
Attention: L'acide folique à bas prix ne doit en aucun cas être pris comme substitut, elle serait inefficace dans ce contexte, et l'appauvrissement de l'organisme humain en acide folique qui en résulterait serait dangereux (55).
Les partenaires de la combinaison pour le Daraprim et le folinate de calcium sont :
Sulfadiazine 500 mg 4x1 à 4x2 comprimés par jour. La sulfadiazine est approuvée ainsi que la pyriméthamine pour le traitement de la toxoplasmose. Elle ne doit pas être utilisée chez les patients souffrant d'allergies aux sulfamides. L'effet est basé sur une inhibition de la production d'acide folique, il complète donc considérablement l'effet de la pyriméthamine (Daraprim). Je ne prescris généralement que 4 comprimés par jour, dans certains cas seulement 3 par jour. Elle est disponible sous le nom d' « Adiazine » dans les pharmacies françaises.
Clindamycine 3 x 300 mg à 2 x 600 mg a un effet presque équivalent à celui de la sulfadiazine (40). Je la prescris aussi directement en tant que partenaire de combinaison de premier choix si elle montre un bon effet dans la phase initiale de 7 à 10 jours et ne provoque aucun effet secondaire. Les maux de tête, qui sont courants avec la sulfadiazine, se manifestent rarement avec la clindamycine.
Cotrimoxazole 960 mg 2 x 1 est une autre alternative. Elle contient également un sulfamide et appartient donc au même groupe que la sulfadiazine. Le risque d´une diarrhée induite par les antibiotiques est plus faible qu'avec la clindamycine.
Spiramycine 1,5 mio 4 x 1 à 3 x 2 est disponible en Allemagne sous le nom de « Rovamycin », et appartient au groupe des soidisant macrolides. J´ai impression qu'en termes de symptômes périphériques en monothérapie, elle est un peu plus efficace que la clindamycine, c´est pourquoi elle peut également être utilisée pour le traitement initial en cas de l'intolérance à la clindamycine. Malheureusement, un de ses inconvénients est qu'elle pénètre mal la barrière hémato-encéphalique et n'est donc pas très efficace sur le système nerveux central. Par conséquent, une amélioration significative des symptômes neurologiques ne peut être attendue qu'en association avec Daraprim - mais d'après mon expérience, cette combinaison n'est pas toujours bien tolérée. Selon le poids corporel, 4 x 1 à 3 x 2 comprimés de 1,5 million d'unités sont prescrits.
Ce sont les médicaments éprouvés et disponibles dans la pratique, avec lesquels on atteind le but désiré dans la plupart des cas - c'est-à-dire avec lesquels on arrive à un état presque sans symptômes en ce qui concerne la toxoplasmose. Dans le cas d'évolutions intensives de la maladie, une posologie plus élevée, éventuellement d'autres combinaisons de médicaments et une durée de traitement plus longue peuvent s´imposer. (41, 42 / voir aussi Chap. 12 pp. 188 - 207).
Pendant le traitement, il est essentiel de suivre les patients en contact fréquent afin de déterminer si des effets secondaires ou une perte d'efficacité en cours du traitement se manifestent - des intervalles de 10 à 14 jours se sont avérés appropriés. Si pendant le traitement les symptômes augmentent soudainement à nouveau après un succès initial, il s'agit très probablement d'un processus d'adaptation des toxoplasmes, processus qui peut être évité efficacement par un traitement par rotation. (v. pp 201 - 203)
Dans la thérapie rotative, la thérapie est modifiée tous les 5 jours selon un schéma fixe. Le succès repose sur le fait que les processus d'adaptation mentionnés des toxoplasmes nécessitent au moins 5 jours. Si le traitement est modifié le 6e jour, les toxoplasmes sont confrontés à un changement de traitement à un moment où leurs processus d'adaptation ne sont pas encore terminés - ils sont donc continuellement forcés de faire de nouvelles adaptations.
Comme cette forme de thérapie est très fiable et, selon mon expérience, moins stressante pour le microbiome intestinal, je prescris désormais presque exclusivement des thérapies rotatives, comme dans les cas dont vous trouverez la documentation dans le menu "Rapports de cas".
Étant donné qu'il n'existe actuellement aucun médicament connu dans le monde entier qui puisse tuer de manière fiable les toxoplasmes au stade du kyste même, chaque patient doit être informé de la possibilité d'une rechute (= récidive), car en cas de réapparition des symptômes de la toxoplasmose, il est conseillé de la traiter rapidement.
12.6 Prophylaxie de la récidive
Malheureusement, les rechutes (= récidives) ne peuvent être évitées à 100%, comme indiqué ci-dessus. Il n´existe pas encore des directives thérapeutiques sur la manière d'éviter les récidives, mais uniquement des expériences personnelles. La procédure suivante s´est révélée efficace:
1.) Après une thérapie à la clindamycine de 7 à 10 jours, une thérapie combinée est prescrite jusqu'à ce que le patient ne présente plus de symptômes, mais au moins pendant 3 semaines.
2.) Durant un mois, à deux jours de traitement par semaine (par exemple le mercredi et le dimanche) la dernière thérapie combinée réussie est prise.
3.) Pendant un deuxième mois, la dernière combinaison thérapeutique réussie est prise un jour de traitement par semaine.
Chez les patients présentant une évolution très sévère ou très longue de la maladie, il est parfois utile de modifier légèrement ce schéma. Au cours du premier mois de la prophylaxie de la récidive, je prescris la prise de la thérapie combinée 3 jours par semaine, et au cours du deuxième mois à 2 jours par semaine. Dans tous les cas, les régressions au cours de cette phase sont à éviter à tout prix. D'après mon expérience, une rechute après une telle prophylaxie se produit beaucoup plus tard ou pas du tout.
Dans le cas où une thérapie rotative est appliquée, la rotation est également poursuivie pendant la prophylaxie des rechutes afin qu'il n'y ait pas, dans cette phase également, de perte d'effet due aux processus d'adaptation des toxoplasmes. Un changement hebdomadaire de la combinaison de médicaments est suffisant pour cela, car même avec 3 jours de thérapie par semaine (par exemple lundi / mercredi / vendredi), la même combinaison n'est pas administrée sur plus de 5 jours.